Форма
в  ГБУ ВО «ЦГКО ВО»        
394038, г. Воронеж, ул. Космонавтов, д. 2е

Декларация о виде фактического использования объекта недвижимости
Общие сведения об объекте недвижимости,
заявителе (представителе заявителя)
№
п/п	Наименование характеристики	Значение (описание) характеристики	
1	Основные характеристики объекта недвижимости	
1.1	Вид объекта недвижимости 	помещение, расположенное на первом этаже многоквартирного дома	
1.2	Кадастровый номер		
1.3	Назначение (по сведениям ЕГРН)*	нежилое	
1.4	Наименование (по сведениям ЕГРН)*		
1.5	Вид разрешенного использования (по сведениям ЕГРН)*		
1.6	Вид фактического использования объекта недвижимости	_____________________________________
(например: стоматология, дошкольное образовательное учреждение, медицинский центр, спортивный зал (клуб), нотариальная контора и пр.)	
2	Сведения о заявителе	
2.1	Фамилия, имя, отчество (последнее – 
при наличии) физического лица; организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц		
2.2	Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должен быть направлен результат рассмотрения декларации 		
2.3	Телефон для связи (по желанию)		
3	Сведения о представителе заявителя	
3.1	Фамилия, имя, отчество физического лица (последнее – при наличии); организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц		
3.2	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия		
3.3	Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должен быть направлен результат рассмотрения декларации		
3.4	Телефон для связи (по желанию)		
4	Перечень прилагаемых документов	

5	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
								
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		
		
	* подавать декларации в отношении помещений, назначение, разрешенное использование или наименование которых не предусматривает размещение офисов, торговых объектов, объектов общественного питания и бытового обслуживания, не требуется («места общего пользования», «кладовые», «колясочные» и т.п.)	
	Согласие на обработку персональных данных

в ГБУ ВО "ЦГКО ВО"

__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________________________
 (адрес места жительства субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________________________
 (документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных,
его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", в целях рассмотрения ГБУ ВО "ЦГКО ВО" декларации о виде фактического использования объекта недвижимости в соответствии с Постановлением Правительства Воронежской области от 06.02.2023 № 56 "Об утверждении Порядка определения вида фактического использования зданий (строений, сооружений) и помещений для целей налогообложения".
Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_________________          _______________________________________________          _________________          
(подпись)		(фамилия имя отчество (последнее - при наличии))		(дата)